Necroza avasculară de cap femural reprezintă o afecţiune dureroasă a şoldului care apare atunci când vascularizaţia la nivelul şoldului este întreruptă. În lipsa sângelui celulele osoase mor astfel încât necroza aseptică de cap femural poate conduce în cele din urmă la distrugerea articulaţiei şoldului şi artroză (coxartroză).

Deşi osteonecroza (necroza osoasă) poate apărea în orice os, necroza avasculara afectează cel mai des şoldul. Spitalele tratează anual mai bine de 20.000 pacienţi care suferă de necroză aseptică de cap femural. În multe cazuri, ambele şolduri sunt afectate.

Anatomie

Şoldul este o articulaţie de tip minge-cavitate în care cavitatea este formată din acetabul, de la nivelul bazinului, iar „mingea” este formată de capul femural sau capătul superior al femurului.

Un ţesut neted şi alunecos, denumit cartilaj articular, acoperă suprafaţa capului femural şi a acetabulului. Acesta determină o fricţiune redusă şi contribuie la „alunecarea” oaselor unul pe celălalt menţinând o bună mobilitate a şoldului.

Cauze

Osteonecroza şoldului se dezvoltă atunci când alimentarea cu sânge a capului femural este întreruptă. În absenţa unui aport adecvat de sânge, osul de la capătul superior femurului (capul femural) moare ducând la prăbuşirea capului femural. Drept urmare, cartilajul articular care acoperă oasele şoldului se prăbuşeşte la rândul său, conducând la artroză şi invaliditate.

Factori de risc

Deşi nu se cunosc cauzele exacte ale lipsei de aport sanguin, există mai mulţi factori de risc ce pot facilita apariţia bolii:

  • Traumatismele – luxarea şoldului, fracturile de şold, şi alte traumatisme la nivelul şoldului pot afecta vascularizaţia şi împiedica circulaţia sângelui la nivelul capul femural;
  • Alcoolismul;
  • Medicamentele corticosteroidiene – se utilizează pentru tratarea mai multor boli precum astm, artrita reumatoidă şi lupusul eritematos sistemic; deşi nu se cunoaşte exact mecanismul prin care aceste medicamente duc la osteonecroză, studiile au arătat că există o legătură între această afecţiune şi utilizarea pe termen lung a medicamentelor steroidiene;
  • Alte afecţiuni medicale – necroza aseptică de cap femural este asociată cu alte afecţiuni, printre care boala de Cheson (tulburări cauzate de depresurizare), anemia cu celule falciforme, tulburările mieloproliferative, boala Gaucher, lupusul eritematos sistemic, boala Crohn, trombofilia şi vasculita.

Incidenţa

Deşi necroza aseptică de cap femural afectează persoanele de orice vârstă, ea apare mai frecvent la persoanele cu vârste cuprinse între 20 şi 50 ani şi este mai frecvenţă la bărbaţi decât la femei.

Simptome

Osteonecroza de cap femural evoluează în etape. De regulă, primul simptom îl reprezintă durerea de şold, localizată în zona inghinală sau fesieră. Pe măsură ce boală avansează, statul în picioare şi plasarea greutăţii pe şoldul afectat vor fi din ce în ce mai dificile iar mişcarea articulaţiei şoldului exacerbează durerea.

Evoluţia bolii se întinde pe o durată de la câteva luni câţiva ani. Foarte importantă este diagnosticarea timpurie a bolii deoarece, aşa cum afirmă unele studii, tratamentul în fază incipientă are rezultate mai bune şi e mai puţin invaziv.

Examinare medicala

După analiza simptomelor şi informarea medicului ortoped cu privire la istoricul medical, acesta va proceda la examinarea şoldului pentru a identifica mai precis mişcările ce provoacă durere.

Teste imagistice

Testele imagistice ajută medicul să confirme diagnosticul. Acestea cuprind:

  1. Radiografiile. Radiografiile oferă imagini asupra structurii osoase. Ele pot evidenţia dacă capul femural s-a prăbuşit şi în ce măsură.
  2. RMN. Modificările osoase apărute în fazele incipente ale bolii, ce nu pot fi identificate cu ajutorul radiografiilor pot fi detectate cu ajutorul examenului RMN. RMN-ul se utilizează pentru evaluarea gradului de afectare osoasă şi poate identifica osteonecroza aflată în prima fază de evoluţie, chiar înainte ca aceasta să se manifeste prin simptome (de exemplu, dacă este afectată şi articulaţia celuilalt şold).

Tratament

Deşi tratamentul nechirurgical constând în administrarea unor medicamente şi utilizarea cârjelor poate reduce durerea şi încetini evoluţia bolii, opţiunile de tratament cele mai eficiente rămân cele chirurgicale. Pacienţii care suferă de necroză aseptică de cap femural diagnosticată în faze incipiente (înainte de colapsul capului femural) sunt candidaţii ideali pentru intervenţiile chirurgicale ce menţin capul femural.

1. Intervenţiile chirurgicale ce menţin capul femural

  • Decompresia capului femural

Această procedură constă în forarea mai multor canale la nivelul capului femural, pentru a elibera presiunea intraosoasă şi a stimula revascularizarea capului femural. Dacă boala este diagnosticată timpuriu, decompresia este eficientă în prevenirea colapsului capului femural şi a apariţiei artrozei.

Decompresia capului femural poate fi însoţită de grefare pentru a facilita regenerarea osoasă şi a sprijini cartilajul articulaţiei şoldului. Grefa de os reprezintă un ţesut osos sănătos transplantat în acea zonă din corp în care este necesar.

Opţiunile de grefă osoasă disponibile actualmente sunt numeroase. Tehnica uzuală constă în prelevarea de ţesut osos dintr-o altă parte a corpului şi transplantarea acestuia la nivelul capului femural. Acest tip de grefă poartă numele de autogrefă.

Totodată, astăzi sunt disponibile şi câteva grefe sintetice de os.

  • Grefă fibulară vascularizată

O altă opţiune chirurgicală este grefa fibulara vascularizată, o procedură mai complexă ce presupune prelevarea unui segment osos de la nivel fibulei (osul subţire de la nivelul gambei) împreună cu artera şi vena ce asigură vascularizarea osoasă. Această grefă este apoi transplantată într-un canal creat la nivelul colului şi capului femural, artera şi vena fiind reintroduse în sistemul circulator pentru a facilita vindecarea zonei necrozate.

2. Intervenţiile chirurgicale ce sacrifică capul femural

  • Artroplastia totală de şold

Dacă boala se află în faza de colaps al capului femural, tratamentul cel mai eficient este artroplastia totală de şold. Această procedură presupune înlocuirea cartilajului şi osului afectate cu implanturi artificiale.

Artroplastia totală de şold este eficientă în dispariţia durerii şi reluarea funcţiilor şoldului în 90-95% din cazuri, fiind considerată una din cele mai de succes intervenţii chirurgicale în întregul domeniu medical.

  • Hemiartroplastia de şold

Prin această procedură este înlocuit numai capul femural cu o proteză parţială de şold (bipolară). Se practică mult mai rar, numai în cazuri selecţionate.

Rezultate

Decompresia capului femural împiedică evoluţia necrozei aseptice de cap femural către artroză precum şi necesitatea artroplastiei total de şold în 25-85% din cazuri, în funcţie de stadiul şi dimensiunea zonei necrozate la momentul intervenţiei.

Decompresia capului femural este deosebit de eficientă dacă osteonecroza este diagnosticată la timp, înainte de colapsul osos. În multe din aceste cazuri, osul se vindecă iar aportul de sânge se reia după decompresie. Osul va avea nevoie de câteva luni pentru a se vindeca, timp în care pacientul va trebui să folosească un cadru sau cârje pentru a evita plasarea greutăţii pe piciorul afectat.

Pacienţii la care decompresia capului femural a avut succes îşi reiau capacitatea de a merge fără asistentă în aproximativ 3 luni, durerea dispărând complet. Este esenţial aşadar diagnosticul bolii în faze incipiente.

Dacă necroza aseptică de cap femural este diagnosticată după colapsul capului femural, decompresia nu mai are de regulă efecte în prevenirea colapsului ulterior. În aceste cazuri, metoda cea mai bună de tratament este artroplastia totală de şold, care reduce durerea şi restaurează funcţiile şoldului afectat în peste 95% din cazuri.